BOCIO
MULTINODULAR NORMOFUNCIONAL- o BOCIO POLINODULAR
RESUMEN:
SI QUIERE SABER LO JUSTITO.-.-
SI QUIERE SABER LO JUSTITO.-.-
Se llama bocio multinodular a un bocio con varios nódulos y es normofuncional porque no hay hipertiroidismo. Si alguno de los nódulos o varios de ellos
funcionan de una forma muy activa entonces se trata de un bocio multinodular hiperfuncional.
A veces pueden aparecer nódulos en un tiroides de tamaño normal. No sería un bocio (tiroides aumentado de tamaño), seria una degeneración multinodular.
La degeneración polinodular parece ser una
enfermedad evolutiva, hay algunos grupos de células en la tiroides que no
responden bien al control de la hipófisis y crecen a un ritmo distinto de las
células tiroideas normales. Es una enfermedad benigna y es auténticamente
excepcional el que pueda degenerar en un cáncer
de tiroides.
Generalmente se diagnostica a partir de los
35 ó 40 años, ya que esas células atípicas tienen un crecimiento muy lento. El
diagnóstico se hace porque se note el bulto o porque el médico lo palpe y se
confirma de forma muy clara en la gammagrafía (scanning tiroideo). La ecografía
sirve para medir el tamaño del tiroides y el de los nódulos, es decir, para
controlar la evolución.
INTRODUCCION
El concepto de bocio multinodular es inicialmente un concepto clínico. Se trata de
una tiroides aumentada de tamaño en lal que se palpan nódulos. Pero a la
palpación sólo se perciben los nódulos próximos a la superficie o con un cierto
tamaño.
Cuando aproximadamente a mediados de los 60
se empezó a utilizar la gammagrafía con trazadores radiactivos, se apreció la
presencia de áreas con menor captación de los trazadores radiactivos (áreas no
funcionantes o áreas "frías") en glándulas en las que la palpación no
era muy evidente.
La gammagrafía solo "ve" los
nódulos de un tamaño mayor que 1 cm, pero en las piezas de biopsia, el
microscopio descubre multitud de pequeñas agrupaciones de células que nos
permiten clasificarlas como micronódulos.
Pasamos por tanto del concepto clínico bocio
multinodular, al concepto más sutil de multinodular como alteración de la
tiroides, quizá de tipo congénito, es decir predeterminada desde la concepción,
que, según las circunstancias, puede evolucionar o no evolucionar y hacerse más
o menos manifiesta. Solo el caso relativamente avanzado es el que clínicamente
se diagnostica como bocio multinodular.
FRECUENCIA,
CAUSAS Y EVOLUCIÓN.-
El bocio
multinodular se origina generalmente como la evolución en el tiempo de un bocio simple. La frecuencia del bocio multinodular
está, por tanto, en relación con la existencia de bocio simple.
El bocio simple, es mucho más frecuente en
las zonas con déficit de iodo y el bocio multinodular será igualmente más
frecuente en estas áreas. En estas zonas su frecuencia puede ser del 10 - 15%
de la población, aunque la utilización generalizada de sal yodada ha disminuido
de forma muy notable este porcentaje. En las zonas con suficiente aporte de iodo
el porcentaje de bocio multinodular puede oscilar alrededor del 4% de la
población y se da fundamentalmente en mujeres.
Todos los expertos en tiroides están de
acuerdo en que el bocio multinodular o hiperplasia multinodular es una
enfermedad evolutiva, que comienza como un bocio o hiperplasia difusa infantil
o juvenil en el que a lo largo del tiempo, generalmente años, se van creando
agrupaciones celulares o clones celulares que responden al estímulo de la TSH
de forma diferente a las células tiroideas normales.
Actualmente se opina que en el fondo de la
alteración puede haber una predisposición genética, es decir, que desde la
formación embrionaria de la glándula existe una heterogeneidad en el tipo de
células que la forman, es decir, que existan algunos grupos celulares
diferentes de las células tiroideas normales, con distinta capacidad de
reacción ante la TSH. Las más sensibles tenderían a proliferar de manera más
rápida en condiciones de estímulo ligero de la TSH y acabarían formando
agrupaciones celulares de tipo nodular, que con el tiempo tienden a crecer.
En las zonas con deficiencia de yodo, en
donde existe una síntesis de hormonas tiroideas en el límite de la normalidad y
una permanente estimulación de la glándula por la TSH para aumentar su
rendimiento, este proceso se produciría mas precozmente y con más frecuencia.
Es por tanto una patología que se presenta a
partir de los 30 - 35 años o más adelante aún. Como siempre ocurre en las
alteraciones tiroideas es mucho más frecuente en las mujeres que en los
hombres. Su progresión puede ser muy lenta y a partir de los 45 - 55 años el
tamaño del tiroides y de los nódulos puede mantenerse casi estacionario.
SIGNOS
Y SINTOMAS.-
El Bocio
Nodular, como el Bocio Simple a
veces lo advierte el paciente y a veces se lo señalan los demás, En algún
momento se nota un abultamiento en el cuello, que él cree reciente, aunque
lleva años evolucionando.
En otras ocasiones son las molestias
compresivas las que le hacen acudir al médico. Siente sensación de opresión en
el cuello y quizá dificultad al tragar. Se trata de procesos ya evolucionados y
con un tamaño apreciable, que ocasionan desplazamiento traqueal y producen
dificultades al deglutir.
En general el Bocio Multinodular o Polinodular es muy bien tolerado y la mayoría
de los pacientes, sobre todo a partir de cierta edad, prefieren seguir con su Bocio, aun siendo bastante ostensible,
al riesgo de la intervención.
DIAGNOSTICO.-
El Clínico establece por la palpación un aumento
de tamaño de la tiroides y la presencia de nodulaciones, pero precisa concretar
dos problemas: Si se trata de una hiperplasia normofuncional y si se trata de
una hiperplasia multinodular u otro tipo de hiperplasia. Una simple valoración
de los niveles de hormonas tiroideas y TSH le permite comprobar que se
encuentra ante una situación normofuncional. Para el establecimiento de las
características de la hiperplasia precisa de pruebas instrumentales.
Gammagrafía Tiroidea.-
La gammagrafía es definitiva en el
diagnóstico de la hiperplasia multinodular. Es la exploración que nos permite
confirmar el diagnostico clínico de sospecha. Evidencia en primer lugar el
aumento de tamaño de la tiroides y sobre todo la presencia de una distribución
irregular del trazador en la glándula. Las áreas nodulares aparecen
habitualmente como áreas o zonas con menor fijación del trazador (frías),
mientras que el parénquima bien conservado y no afectado por patología nodular
aparece normal.
En fases más avanzadas pueden aparecer una
mezcla de nódulos funcionantes "calientes" alternando con las zonas no
funcionantes. Estos nódulos calientes en ocasiones pueden ser de tipo autónomo,
es decir, que mantienen su actividad funcional independientes del control
hipofisario, y si tienen un cierto tamaño o son varios pueden actuar inhibiendo
la secreción de TSH (TSH < 0.1), inhibidores. La presencia en una hiperplasia
multinodular con nódulos de tipo autónomo-Inhibidor es el primer aviso de que
la hiperplasia normofuncional puede estar evolucionando hacia una forma hiperfuncional
o tóxica
Ecografía
Tiroidea.-
La ecografía es de menos valor que la gammagrafía
en el estudio de la hiperplasia multinodular.
En las fases menos evolucionadas pueden apreciase importantes alteraciones en
la gammagrafía y distribución muy irregular del trazador con una imagen
ecográfica casi normal.. En cambio es muy útil cuando se trata de un nódulo único sólido de bordes poco
netos. Y siempre ofrece la carencia de
radiactividad
En fases más avanzadas la ecografía
demuestra la presencia de nódulos sólidos, de bordes mal definidos, con ecogenicidad
algo más densa que el parénquima próximo y que, por estas mismas
características, pueden ser difíciles de medir. A veces algún nódulo aparece
mejor delimitado y pueden tomarse sus medidas y ello nos servirá para controles
evolutivos ulteriores. No es infrecuente la presencia de un "nódulo
dominante", más grueso y evidente que los demás y que debe de ser también
objeto de medición y control.
La glándula tiroides nodular de tipó hiperplásico es una tiroides bien irrigada, y
ello se demuestra en la Ecografía
Doppler-Color. Por este motivo los nódulos hiperplásicos solo
excepcionalmente presentan degeneración necrótico-caseosa central, cosa que sin
embargo es muy frecuente en los adenomas. Puede encontrarse a veces en la misma
glándula un fondo de degeneración multinodular con un adenoma no funcionante.
Se ha descrito en piezas operatorias y se evidencia en ecografía.
TRATAMIENTO.-
Actualmente, siempre que no existan
alteraciones compresivas, penetración intratorácica o motivaciones estéticas, en
general no se aconseja el tratamiento quirúrgico por varias razones:
Como les explicará más detenidamente,
(Nódulos Tiroideos y Cáncer de Tiroides), prácticamente
se descarta en el bocio multinodular
la posibilidad de degeneración tumoral. La incidencia es tan baja que no
debe de tomarse en consideración y aunque así ocurriera, autores de la
autoridad de Hennemam opinan que dado que los nidos celulares que se encuentran
en las hiperplasias multinodulares son de tipo papilar, la benignidad en la
evolución de esta forma de cáncer de tiroides, no justifica la morbilidad o el
riesgo de la intervención.
Pero si quisiéramos evitar esta posibilidad,
dado que los nidos que se encuentran pueden ser multicéntricos, se tendría que
realizar una tiroidectomía total, ya que nadie puede asegurar que no sea en el
resto conservado en donde se encuentre el nido de células papilares.
Nos queda el tratamiento médico. Si
aceptamos que el bocio multinodular se produce por una serie de repetidos
estímulos a la TSH o porque unos clones celulares tienen distinta sensibilidad
a la TSH, es que reconocemos que la TSH le "sienta mal" al terreno
básico de la Hiperplasia Multinodular. Entonces vamos a frenarla y la mejor
manera de frenar la TSH es mantener un tratamiento suave con L-Tiroxina de
forma permanente.
Pero esto hay que valorarlo caso por caso.
Debe de ser el médico que controla al paciente el que decida si es preferible
mantener un "tratamiento protector" suave o si es preferible mantener
los controles sin tratamiento. Siempre, si en ecografía se aprecia que la
tendencia de la Hiperplasia o de los nódulos es a aumentar de tamaño, se puede
recurrir al tratamiento frenador. Si la situación se mantiene estabilizada se
prosigue con la vigilancia sin medicación.
CONTROL
EVOLUTIVO.-
Si se acepta una postura conservadora es con
la condición de mantener un control permanente de la situación. Una vez
establecido el diagnóstico mediante la valoración de niveles hormonales, TSH, gammagrafía
y ecografía, basta con realizar periódicamente valoraciones hormonales, para
asegurarse de que se mantiene como normofuncionante y una vez al año control
ecográfico para valorar sus dimensiones y la evolución de las áreas nodulares.
No debemos de olvidar que el bocio multinodular
es normofuncional hasta que deja de serlo, ya que en un par de años puede
evolucionar hacia una forma hiperfuncional o tóxica. Y no debemos ser
excesivamente bondadosos o inocentes, aunque es muy poco frecuente, algún
nódulo puede malignizarse y su aumento de tamaño o su cambio de matiz o
vascularización en ecografía son los signos iniciales de aviso.
Siempre deben de mantenerse los controles
periódicos, como mínimo cada seis meses al principio y cada año cuando se tiene
la evidencia de que se trata de una situación estabilizada. Si quiere ir menos
veces al médico, contrólese cada dos años, pero la persona que tiene un bocio multinodular
no debe desentenderse de su problema. No es prudente.
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