Bocio Polinodular

BOCIO MULTINODULAR NORMOFUNCIONAL- o BOCIO POLINODULAR 
  RESUMEN:


 SI QUIERE SABER LO JUSTITO.-.-
  Se llama bocio multinodular a un bocio con varios nódulos y es normofuncional porque no hay hipertiroidismo. Si alguno de los nódulos o varios de ellos funcionan de una forma muy activa entonces se trata de un bocio multinodular hiperfuncional, . A veces pueden aparecer nódulos en un tiroides de tamaño normal. No seria un bocio (tiroides aumentado de tamaño), seria una degeneración multinodular.  La degeneración multinodular parece ser una enfermedad evolutiva, hay algunos grupos de células en el tiroides que no responden bien al control de la hipófisis y crecen a un ritmo distinto de las células tiroideas normales. Es una enfermedad benigna y es auténticamente excepcional el que pueda degenerar en un cáncer de tiroides.  Generalmente se diagnostica a partir de los 35 ó 40 años, ya que esas células atípicas tienen un crecimiento muy lento. El diagnóstico se hace porque se note el bulto o porque el médico lo palpe y se confirma de forma muy clara en la gammagrafía (scanning tiroideo). La ecografía sirve para medir el tamaño del tiroides y el de los nódulos, es decir, para controlar la evolución.  INTRODUCCION  El concepto de bocio multinodular es inicialmente un concepto clínico. Se trata de un tiroides aumentado de tamaño en el que se palpan nódulos. Pero a la palpación sólo se perciben los nódulos próximos a la superficie o con un cierto tamaño.  Cuando aproximadamente a mediados de los 60 se empezó a utilizar la gammagrafía con trazadores radiactivos, se apreció la presencia de áreas con menor captación de los trazadores radiactivos (áreas no funcionantes o áreas "frías") en glándulas en las que la palpación no era muy evidente.  La gammagrafía solo "ve" los nódulos de un tamaño mayor que 1 cm, pero en las piezas de biopsia, el microscopio descubre multitud de pequeñas agrupaciones de células que nos permiten clasificarlas como micronódulos  Pasamos por tanto del concepto clínico bocio multinodular, al concepto más sutil de degeneración multinodular como alteración del tiroides, quizá de tipo congénito, es decir predeterminada desde la concepción, que, según las circunstancias, puede evolucionar o no evolucionar y hacerse más o menos manifiesta. Solo el caso relativamente avanzado es el que clínicamente se diagnostica como bocio multinodular.  FRECUENCIA, CAUSAS Y EVOLUCIÓN.-  El bocio multinodular se origina generalmente como la evolución en el tiempo de un bocio simple. La frecuencia del bocio multinodular está, por tanto, en relación con la existencia de bocio simple.  El bocio simple, como hemos señalado, es mucho más frecuente en las zonas con déficit de iodo y el bocio multinodular será igualmente más frecuente en estas áreas. En estas zonas su frecuencia puede ser del 10 - 15% de la población, aunque la utilización generalizada de sal iodada ha disminuido de forma muy notable este porcentaje. En las zonas con suficiente aporte de iodo el porcentaje de bocio multinodular puede oscilar alrededor del 4% de la población y se da fundamentalmente en mujeres.  Todos los expertos en tiroides están de acuerdo en que el bocio multinodular o hiperplasia multinodular es una enfermedad evolutiva, que comienza como un bocio o hiperplasia difusa infantil juvenil en el que a lo largo del tiempo, generalmente años, se van creando agrupaciones celulares o clones celulares que responden al estímulo de la TSH de forma diferente a las células tiroideas normales.  Actualmente se opina que en el fondo de la alteración puede haber una predisposición genética, es decir, que desde la formación embrionaria de la glándula existe una heterogeneidad en el tipo de células que la forman, es decir, que existan algunos grupos celulares diferentes de las células tiroideas normales, con distinta capacidad de reacción ante la TSH. Las más sensibles tenderían a proliferar de manera más rápida en condiciones de estímulo ligero de la TSH y acabarían formando agrupaciones celulares de tipo nodular, que con el tiempo tienden a crecer.  En las zonas con deficiencia de iodo, en donde existe una síntesis de hormonas tiroideas en el límite de la normalidad y una permanente estimulación de la glándula por la TSH para aumentar su rendimiento, este proceso se produciría mas precozmente y con más frecuencia.  Es por tanto una patología que se presenta a partir de los 30 - 35 años o más adelante aún. Como siempre ocurre en las alteraciones tiroideas es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres. Su progresión puede ser muy lenta y a partir de los 45 - 55 años el tamaño del tiroides y de los nódulos puede mantenerse casi estacionario.  SIGNOS Y SINTOMAS.-  El bocio nodular, como el bocio simple a veces lo advierte el paciente y a veces se lo señalan los demás, En algún momento se nota un abultamiento en el cuello, que él cree reciente, aunque lleva años evolucionando.  En otras ocasiones son las molestias compresivas las que le hacen acudir al médico. Siente sensación de opresión en el cuello y quizá dificultad al tragar. Se trata de procesos ya evolucionados y con un tamaño apreciable, que ocasionan desplazamiento traqueal y producen dificultades al deglutir.  En general el bocio multinodular es muy bien tolerado y la mayoría de los pacientes, sobre todo a partir de cierta edad, prefieren seguir con su Bocio, aun siendo bastante ostensible, al riesgo de la intervención.  DIAGNOSTICO.-  El clínico establece por la palpación un aumento de tamaño del tiroides y la presencia de nodulaciones, pero precisa concretar dos problemas: Si se trata de una hiperplasia normofuncional y si se trata de una hiperplasia multinodular(polinodular)  u otro tipo de hiperplasia. Una simple valoración de los niveles de hormonas tiroideas y TSH le permite comprobar que se encuentra ante una situación normofuncional. Para el establecimiento de las características de la hiperplasia precisa de pruebas instrumentales.  Gammagrafía Tiroidea o Centellografía Tiroidea.-  La gammagrafía es definitiva en el diagnóstico de la hiperplasia multinodular. Es la exploración que nos permite confirmar el diagnostico clínico de sospecha. Evidencia en primer lugar el aumento de tamaño del tiroides y sobre todo la presencia de una distribución irregular del trazador en la glándula. Las áreas nodulares aparecen habitualmente como áreas o zonas con menor fijación del trazador (frías), mientras que el parénquima bien conservado y no afectado por patología nodular aparece normal.  En fases mas avanzadas pueden aparecer una mezcla de nódulos funcionantes "calientes" alternando con las zonas no funcionantes. Estos nódulos calientes en ocasiones pueden ser de tipo autónomo, es decir, que mantienen su actividad funcional independientes del control hipofisario, y si tienen un cierto tamaño o son varios pueden actuar inhibiendo la secreción de TSH (TSH < 0.1), inhibidores. La presencia en una hiperplasia multinodular con nódulos de tipo autónomo-inhibidor es el primer aviso de que la hiperplasia normofuncional puede estar evolucionando hacia una forma hiperfuncional o tóxica. correspondiente.  Ecografía Tiroidea.-  La ecografía es de menos valor que la gammagrafía en el estudio de la hiperplasia multinodular. No obstante el valor de mostrar las imágenes sin la acción de la radiactividad es importante.  En las fases menos evolucionadas pueden apreciase importantes alteraciones en la gammagrafía y distribución muy irregular del trazador con una imagen ecográfica casi normal.  En fases más avanzadas la ecografía demuestra la presencia de nódulos sólidos, de bordes mal definidos, con ecogenicidad algo más densa que el parénquima próximo y que, por estas mismas características, pueden ser difíciles de medir. A veces algún nódulo aparece mejor delimitado y pueden tomarse sus medidas y ello nos servirá para controles evolutivos ulteriores. No es infrecuente la presencia de un "nódulo dominante", más grueso y evidente que los demás y que debe de ser también objeto de medición y control.  La tiroides de tipo  nodular hiperplásico es una tiroides bien irrigada, y ello se demuestra en la Ecografía Doppler-Color. Por este motivo los nódulos hiperplásicos solo excepcionalmente presentan degeneración necrótico-caseosa central, cosa que sin embargo es muy frecuente en los adenomas. Puede encontrarse a veces en la misma glándula un fondo de degeneración multinodular con un adenoma no funcionante. Se ha descrito en piezas operatorias y se evidencia en ecografía.  TRATAMIENTO.-  Actualmente, siempre que no existan alteraciones compresivas, penetración intratorácica o motivaciones estéticas, en general no se aconseja el tratamiento quirúrgico por varias razones: Prácticamente se descarta en el bocio multinodular la posibilidad de degeneración tumoral. La incidencia es tan baja que no debe de tomarse en consideración y aunque así ocurriera, autores de la autoridad de Hennemam  opinan que dado que los nidos celulares que se encuentran en las hiperplasias multinodulares son de tipo papilar, la benignidad en la evolución de esta forma de cáncer de tiroides, no justifica la morbilidad o el riesgo de la intervención.  Pero si quisiéramos evitar esta posibilidad, dado que los nidos que se encuentran pueden ser multicéntricos, se tendría que realizar una tiroidectomía total, ya que nadie puede asegurar que no sea en el resto conservado en donde se encuentre el nido de células papilares.  En definitiva, la mayor parte de los endocrinólogos se orientan actualmente por la postura conservadora.  Nos queda el tratamiento médico. Si aceptamos que el bocio multinodular se produce por una serie de repetidos estímulos a la TSH o porque unos clones celulares tienen distinta sensibilidad a la TSH, es que reconocemos que la TSH le "sienta mal" al terreno básico de la hiperplasia multinodular. Entonces vamos a frenarla y la mejor manera de frenar la TSH es mantener un tratamiento suave con L-Tiroxina de forma permanente.  Pero esto hay que valorarlo caso por caso. Debe de ser el médico que controla al paciente el que decida si es preferible mantener un "tratamiento protector" suave o si es preferible mantener los controles sin tratamiento. Siempre, si en ecografía se aprecia que la tendencia de la hiperplasia o de los nódulos es a aumentar de tamaño, se puede recurrir al tratamiento frenador. Si la situación se mantiene estabilizada se prosigue con la vigilancia sin medicación.  CONTROL EVOLUTIVO.-  Si se acepta una postura conservadora es con la condición de mantener un control permanente de la situación. Una vez establecido el diagnóstico mediante la valoración de niveles hormonales, TSH, gammagrafía y ecografía, basta con realizar periódicamente valoraciones hormonales, para asegurarse de que se mantiene como normofuncionante y una vez al año control ecográfico para valorar sus dimensiones y la evolución de las áreas nodulares.  No debemos de olvidar que el bocio multinodular es normofuncional hasta que deja de serlo, ya que en un par de años puede evolucionar hacia una forma hiperfuncional o tóxica. Y no debemos ser excesivamente bondadosos o inocentes, aunque es muy poco frecuente, algún nódulo puede malignizarse y su aumento de tamaño o su cambio de matiz o vascularización en ecografía son los signos iniciales de aviso.  Siempre deben de mantenerse los controles periódicos, como mínimo cada seis meses al principio y cada año cuando se tiene la evidencia de que se trata de una situación estabilizada. Si quiere ir menos veces al médico, contrólese cada dos años, pero la persona que tiene un bocio multinodular no debe desentenderse de su problema. No es prudente.